彩超提示肌间静脉血栓形成，必须抗凝吗？

首先来搞清楚一个概念，肌间静脉属于深静脉还是浅静脉？我们知道下肢静脉分为浅静脉和深静脉两组，浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉，而深静脉包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股浅静脉、股深静脉、髂静脉。而肌间静脉是胫前静脉、胫后静脉、腓静脉更远端的静脉丛，主要是指小腿的比目鱼肌和腓肠肌中的静脉丛，所以肌间静脉属于下肢深静脉。

在很多的指南和研究中将下肢深静脉分为近端下肢深静脉和远端下肢深静脉，也就是离心脏近的大腿处和离心脏远的小腿处。远端下肢深静脉包括肌间静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉。在专家共识和指南中，腘静脉、股静脉等近端下肢深静脉需要积极抗凝治疗，这方面没有太大争议。而对于只有单纯的下肢远端深静脉血栓，比如胫前静脉血栓、肌间静脉血栓是否需要常规抗凝？

2021年欧洲血管外科学会静脉血栓管理指南推荐：

一、对于下肢远端深静脉血栓患者是否抗凝治疗应该根据患者的症状、血栓进展危险因素（比如卧床）、出血风险综合决定。

二、对于症状性下肢远端深静脉血栓患者，例如疼痛、肿胀、乏力，如果需要抗凝治疗，建议抗凝治疗3个月，同时推荐口服抗凝药优于低分子肝素或者华法林。

三、对于合并肿瘤的症状性下肢远端深静脉血栓患者，应该考虑超过3个月的抗凝治疗。

四、对于有症状的下肢远端深静脉血栓患者，如果不抗凝治疗，建议一周后复查全下肢超声并临床再评估。

而2021年中国血栓性疾病防治指南推荐：

一、对于急性孤立性远端深静脉血栓形成患者，如果没有严重症状或者血栓进展危险因素，比如卧床，建议连续两周的深静脉成像监测优于抗凝治疗；如果有严重症状或者血栓进展危险因素，建议抗凝治疗优于持续的深静脉成像监测。

二、对于接受连续成像监测的急性孤立性远端深静脉血栓形成患者，如果血栓没有进展，则不推荐抗凝治疗；如果血栓进展，虽然仅限于远端深静脉，也建议抗凝治疗；如果血栓进展到近端深静脉，推荐立即抗凝治疗。

总结前面的指南推荐，远端下肢深静脉血栓如果患者没有症状，常规抗凝不是必须的。理论上讲尤其是单纯的肌间静脉血栓，发生栓塞和进展的风险会比较低。有一些有限的研究表明单纯的肌间静脉血栓大多可以自行消退，血栓进展和发生肺栓塞的风险极低，抗凝治疗并没有显著的获益。而对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓，如果没有血栓继发的症状，患者又有较高的出血风险的时候，可以考虑不抗凝并短期内复查；如果有血栓继发的症状，比如疼痛、肿胀、乏力，是否抗凝治疗需平衡患者高凝的危险因素和出血的风险，结合Caprini、Padua、Hasbled评分表，综合决定。