陕西省结核病防治院伦理委员会:
现有xx科室/研究者申请的临床试验xxx(机构受理号为: ),向我院伦理委员会提出临床试验申请,现递上有关资料XX(册\套),请予以审批。
临床研究负责人:
年 月 日
递交资料包括
1. |
药物(注册)临床试验委托书(附件1) |
□ |
2. |
药物(注册)临床试验申请书(附件2) |
□ |
3. |
药物(注册)临床试验项目学术委员会审议表(附件3) |
□ |
4. |
药物(注册)临床试验机构审核意见(附件4) |
□ |
5. |
药物(注册)临床试验课题组成员信息表(附件6) |
□ |
6. |
致伦理委员会递交信、回执、申请表(附件7) |
□ |
7. |
国家食品药品监督管理局批件 |
□ |
8. |
临床试验研究方案及其修正案(版本号: ,版本日期: ) |
□ |
9. |
受试者招募广告(如有) |
□ |
10. |
知情同意书(包括译文)(版本号: , 版本日期: ) |
□ |
11. |
病例报告表(CRF)(版本号: ) |
□ |
12. |
试验用药物的药检证明、符合GMP条件下生产的相关证明文件 |
□ |
13. |
研究者手册 |
□ |
14. |
保险声明(如必要) |
□ |
15. |
申办方\CRO资质证明复印件 |
□ |
16. |
其他文件(如有) |
□ |
注:对应以上资料目录,请在□内打“√” |
回 执
我中心伦理委员会已收到上述材料。
陕西省结核病防治院伦理委员会
伦理委员会: 日期: 年 月 日
伦理审查申请表
研究方案名称/版本号: |
申请日期: |
A 组长单位信息 |
组长单位: |
B 本中心主要研究者信息 |
主要研究者姓名/职称: |
主要研究者单位: |
主要研究者联系电话: |
主要研究者指定联系人姓名: 手机: |
C 申办者信息 |
申办者: |
申办者联系人/电话: |
临床监查员姓名/电话: |
D 研究方案信息 |
本中心招募受试者人数/总人数: |
预期试验起止时间: |
研究类别 |
□注册药物临床试验 SFDA 批件号: 药物类别: □其他药物临床试验 |
□医疗器械临床试验 □诊断试剂临床试验(验证) 类别:□第一类 □第二类 □第三类 |
□临床新技术 □ 科研 |
试验方式 |
□创伤性 □非创伤性 |
多中心试验 |
□是 □否 |
研究形式(在适当项目内打 “√”) |
药物: □第一期 □第二期 □第三期 □第四期 □药代动力学 □生物等效性 □其他 器械: □临床试用 □临床验证 其他: □调查 □流行病学 □观察 □遗传研究 |
研究对象 |
□正常人 □病人 |
受试者年龄范围 |
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弱势群体 |
□精神疾病 □病入膏肓者 □孕妇 □文盲 □军人 □穷人/无医保者 □未成年人 □认知损伤者 □PI或研究人员的学生 □PI或合作研究者的下属 □研究单位或申办者的员工 |
要求排除对象 |
□无 □男性 □女性 □孩童 □其他 |
要求具备的特殊条件 |
□重症监护 □隔离区 □手术 □儿童重症监护 □静脉输注 □计算机断层扫描 □基因治疗 □义肢 □管制药品(麻醉药/精神药) □妇科 □其他(请具体说明) □器官移植(请具体说明) |
E 本中心研究者(所有参研人员)信息 |
姓名 |
职称 |
是否参加GCP培训 |
本实验中职责 |
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F 签名 |
主要研究者声明 我保证以上信息真实准确,并负责该临床试验全过程中的质量保证,承诺该临床试验数据真实可靠,操作规范,符合SFDA《药物临床试验质量管理规范》(GCP)要求。如有失实,愿意承担相关责任。 主要研究者: 日期: |
科室主任意见: 签名: 日期: |
填表人: 日期: |