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伦理委员会

致陕西省结核病防治院伦理委员会院内开展医疗新技术的临床试验递交信
日期:2021-01-04 点击数: 编辑:院办公室 来源: 伦理委员会

陕西省结核病防治院伦理委员会:

    现有xx科室在院内开展医疗新技术xx项目,向我院伦理委员会提出申请,现递上有关资料,请予以审批。

                                                                                                                                               临床研究负责人:

年   月    日

递交资料包括

1.

递交信(含递交文件清单,主要研究者签名并注明日期,送件人签名)

2.

申请表、有关伦理事宜的说明(如申请免患者签署知情同意书时提供)(由IRB提供,可下载)

3.

有关部门允许该医疗技术进行临床试验的证明(如有)

4.

临床试验方案(版本号: , 版本日期: )

5.

知情同意书(版本号: , 版本日期: )

6.

提供给受试者的书面资料(如受试者须知、受试者日记、招募广告等)

7.

病例报告表(版本号: , 版本日期: )

8.

其他资料

注:对应以上资料目录,请在□内打“√”

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回 执

我院伦理委员会已收到上述材料。

陕西省结核病防治院

伦理委员会


伦理委员会:                                                                                                                                      日期: 年 月 日

 


医疗新技术伦理审查申请表

申请日期 :

HEC受理编号:

项目名称/版本号:

A研究相关信息

医疗新技术负责人姓名:

实施单位: 联系电话:

指定联系人姓名:联系电话:

B简要描述研究目的

C项目负责人签名:

日期:

填表人签名:

日期:

D科室意见

科主任签字:

E科研主管部门意见

¨免除科学论证 ¨科学论证(结论:¨同意 ¨不同意)

¨免除知情同意书审核

签字:

F主管领导意见

¨同意立项,递交伦理委员会审核

签字:

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